经方识微

时间
2008-12-02

方具有很高的实用价值,历来备受推崇,并将之尊为经方。笔者不揣固陋,拟就个人研习仲景学说和在临床上如何运用经方的问题谈几点体会,意在抛砖引玉。★一、明理是前提,关键在辩证:众所周知,仲景所撰的《伤寒杂病论》,并非一般方书,而是琣理论密切联系实际的医学巨著。他在书中以六经论伤寒,脏腑论杂病三因类病因,辩证寓八纲,治则创八法。用法系诸方,将脉因证治融为一体,理、法、方、药一线贯穿,从而构成一个以辩证论治为核心的诊疗体系。这个体系能使人“见病知源”,于临床具有重要的指导作用。因此,要运用仲景之方,若不明介书中之理,那就必须会失去理论指导。★但明理并非目的,而是要将之落实到临证运用上才有价值。故仲景在论中一再强调“平脉辩证”,“辨某某病脉证并治”,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。这里因“证”并非指单一症状,而是由某些彼此发生相互联系的症状,体征构成的,它是疾病某一阶段病理状态的综合反映,并可据此作出诊断和治疗,所以“证”是一非常特殊而很有价值的概念。“证”本包括脉象,仲景将之并列,意在强调脉证合参,由于证型多而复杂,且具有阶段性和可变性,为了同中求异,异中求同,故仲景对证立足于“辨”。因为,只有辩证准确,方能施治不误,所以,辩证是运用经方的一个关键问题。★二、方证须相应 要在握病机:方是针对证而设,故不同的证要用不同的方,所谓“有是证,用是方”,即指此而言。又同一个证,只要出现的或然证不同,所用之方亦须加减。为此,仲景论中有“病皆与方相应者,乃服之”的提示。可见只有“方证相应”才能切中病情,故前贤称仲景之方为“对证真方”。可见方证相应是运用经方的一条基本原则,同时在临床上还具有普遍的指导意义。★为了说明方证的内在联系,有的人将之归纳为:“凭证立法,以法系方”或“法本证立,方从法出。”其实证是表象,它的后面隐藏着病机,包涵因、位、性、势四个要素,这才是证的实质。所谓“凭证立法”实际上是根据病机立法,“以法系方”,实际上是据病机立法的基础上所进行选 药制方,这正是仲景能够做到了方证相应的一个重要原因。例如,太阳中风的病机是:风邪外袭、卫强营弱,治法是:解肌祛风,调和营卫。所用之方为桂枝汤,该方无论是从药物的选择,用量、配伍关系及其煎服方法等,可以说无一不是与之相应的。★由于仲景在著论时是明写方证,暗寓病机、制方之理于其中,只要能抓住这一内在联系,临证时对仲景之方既能运用自如,又可触类旁通。★三、经方有三用,妙从借变生★如以桂枝汤为例,它本是针对太阳中风证而设,以之治疗太阳中风属于正用,自不待言。但它的运用范围并不局限于此,凡太阳病发汗、吐、下后之外证未解,病常自汗出及病促膝谈心沧病时发热,自汗出而不愈;阳明病之脉迟汗出多,微恶寒者;太阴病之脉浮;厥阴病下利腹胀满,身体疼痛,先用四逆汤温里后之攻表;霍乱吐利止之身不休;妇人妊娠得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热等,亦用桂枝汤治疗,此则属于借用范围。又在论中以桂枝汤加减,或与他方合用所组成的交方更多,则属于变用范围。再如小柴胡汤除正用于少阳证外,其借用范围之广和变用方剂之多,也与桂枝汤不相上下,兹不一一备举。★总之,正用虹春常,借用是其变,变用则属变中之变,是非常灵活的。在经方的运用上,日本人注重借用,即一方治多病;中国医生注重经方和变用,即因人、因地、因时的辩证加减应用。临床上若以仲景之法为规矩。本此加以推求,则可妙从中,变化无穷。★用量重毙命,煎服有法度№。★一般说来,经方使用药味少,用量自然要重,这是事实,但要重到什么程度,还须从古今度量衡的变化加以观察。据有的学者研究,东汉叶的一两约合今之16克,一升约合200毫升,一方寸匕约合6-9克,一钱匕则为一方寸匕之半量。其他用枚或长度计者,经相对计量,与前者一样,其用量均较后世为重,笔者曾据此标准使用桂枝汤,虽无不良反应,但减量行之亦有效果。再从煎服方法看,仲景方大都采取一次煎成,分次服用,后世则是通过多次煎煮后,再分次服用,显然多次煎煮与一次煎成相较,多次煎煮后所获得的有效成分要多,这可能是减量行之仍可获效的原因。不过,除用量重且一次煎成外,仲景还十分重视“中病即止”,并非一律尽剂。因此,在运用仲景方时,应把重点放在方中药物相互用量的毙命上,至于具体用量,最好是从实际情况出发,依据病情而定,当重则重,则轻,而不应拘泥。★此外,仲景方后所例的煎服方法、注意事项和禁忌等亦很重要,凡未经认真研究最好予以遵循,不要轻率否定。★五、经方为祖,善用可创新★仲景立法严谨,处方精萃,不但疗效卓著,且能开启后学,故赞誉者代不乏人,如皇甫谧说:“仲景垂妙于定方”。吕复说:“一证一药,万选万中,千载之下,若合符节”,喻昌去:“为从方宗,群方之祖”。清代著名温病学家吴瑭还赞它是:“金科玉律,为后世医方之祖”。这些无非是说仲景之方是医方的楷模,为后世医方的发展奠定了基础。★如以后世时方来看,虽然它与经方不同,但不少时方却是在经方的基础上加减变化而成,或者是据仲景列方之理依据不同的病情制定的。例如:《肘后方》中葱豉汤,为通阳发汗之轻剂,看似独创,其实它并没有离开仲景麻黄汤制方之理。又如,吐桂温病初起,病尚在表之时,常以仲景栀子豉汤为基础,挟风加薄荷、牛蒡之属,挟湿加芦根、滑石之法。再如,吴瑭 病条辨《中之一个承气,几个复脉汤,亦是本仲景承气汤和炙甘草汤(亦名复脉汤)加减变化而成。总之,在历代的医学著作中,如此之方,可以说比比皆是,从而进一步表明经方是时方的基础,时方则经方的发展。★因此,我们在临床上不仅要坚信经方的疗效和实用价值,掌握它的种种应用,而且还应看到历代医家在经方基础上发展和形成的一大批有效时方。实际上这些医家都是经方的善用者,只不过他们能够精究其,善于推广其义。有所发展和创新,笔者认为:这同样可以作为我们在运用经方时的借鉴。